Başvuru ve Tanı:
20 yaşında kadın hasta diş etinde ağrı ve şişlik şikayet ile başvurdu. Hastanın yapılan klinik muayenesinde 22 nolu dişin kökünü çevreleyen mukozada kızarıklık ve fistül yolu gözlendi. Radyografik incelemelerinde kanal tedavili olduğu, kortikal kemiği perfore eden geniş radyolüsent alan tespit edildi. İlgili dişe kronik apikal apse tanısı ve kök kanal tedavisi yenileme endikasyonu konuldu.
Tedavi Aşamaları
Endodontik Tedavi:
Lastik örtü izolasyonu altında giriş kavitesi açıldı, eski kanal dolgusu uzaklaştırıldı.
Her eğe değişiminde %2,5’lik NaOCl irrigasyonu uygulandı.
Kök kanalı 80 numara apikal genişliğe kadar genişletildi.
Dişte eksuda akışı mevcuttu. Akışın durmasının ardından steril kağıt konilerle kurutuldu ve kalsiyum hidroksit yerleştirildi. Pansuman üç haftada bir yenilendi.
Cerrahi Tedavi:
Hastanın semptomlarında azalma gözlendi, diş asemptomatik hale geldi. Fistül yolu seanslar sonunda kapanmamıştı. Apikal rezeksiyon ve küretaj kararı verildi.
Aynı gün cerrahi operasyon öncesinde, kök kanal tedavisi vertikal kompaksiyon tekniğiyle, kalsiyum silikat içerikli kanal patı kullanılarak tamamlandı.
Lezyona intraoral erişim, 21–23 numaralı dişlerin bukkal bölgesinde intrasulküler insizyon ile sağlandı. Flebin kaldırılmasının ardından perforasyon açıkça görüldü.
Kökün apikal üçte birlik kısmı, steril serum fizyolojik altında yoğun irrigasyonla çalışan cerrahi frez yardımıyla kesildi. Daha sonra kök kanalı retro-enstrümantasyon işlemine tabi tutuldu.
Kistik lezyon, kemik defektinin kapsamlı bir şekilde kürete edilmesinin ardından tamamen uzaklaştırıldı. Retrograd kavite MTA ile tıkandı. Son olarak, flep yeniden konumlandırıldı ve 3/0 ipek sütür ile intrasulküler dikiş atıldı.
Takip Bulguları
1 ay sonundaki takipte fistül yolu kapanmıştı. Muayenelerde mukozanın sağlıklı ve dişin semptomsuz olduğu, normal fonksiyonunun korunduğu saptandı.
- 24. ay takibinde geniş lezyonda önemli bir azalma, hemen hemen tam iyileşme ve yeni trabeküler kemik oluşumu ile radyolusent sahanın neredeyse kaybolduğu gözlendi.
TARTIŞMA:
Semptom ve bulgu gösteren, apikal lezyonu bulunan ve daha önce kök kanal tedavisi uygulanmış dişlerin yönetiminde ilk tercih cerrahi olmayan yeniden tedavi olmalıdır. Ancak, cerrahi olmayan yeniden tedavinin uygulanmasını sınırlayan bazı durumlar vardır; örneğin kanal yolunun tıkanmış olması, kök kanalı içinde çıkarılamayan materyallerin bulunması, dikkatli bir şekilde yapılan cerrahi olmayan tedaviye rağmen geçmeyen ağrı, şişlik veya sinüs traktı varlığı. Bu gibi durumlarda, etkilenen dişi korumak amacıyla apikal cerrahi uygulanabilir. Semptomatik apikal lezyon vakalarında, bu olgu raporunda olduğu gibi apikal rezeksiyon ile periradiküler dokularda iyileşme sağlanabilir. Bunun mümkün olabilmesi için uygun cerrahi tekniklerin uygulanması ve retrograd dolgu materyali olarak, etkilenen dokuların iyileşmesini uyarıcı özelliklere sahip materyallerin seçilmesi gerekir.
Takip süresi açısından değerlendirildiğinde, cerrahi yeniden tedavi vakalarının, cerrahi olmayan vakalardan daha hızlı iyileşme eğiliminde olduğu bildirilmiştir. Song ve ark., iyileşme sürecine ilişkin en önemli bulguların cerrahiden sonraki ilk yılda elde edildiğini ve bir yıllık takip ile dört yıl veya daha uzun süreli takipler arasında klinik sonuç açısından anlamlı fark bulunmadığını göstermiştir. Bu nedenle, bir yıllık takip, apikektomi sonrası uzun dönem sonucu öngörmek için yeterli olabilir.
SONUÇ ve ÖNERİLER:
Büyük periapikal lezyonların öncelikle ortograd yöntemle tedavi edilmesi ve yapılan rutin kontrollerde lezyonda veya semptomlarda iyileşme olmadığı durumlarda cerrahi yöntemlere başvurulması fikrine bakış açısı sağlayabilmektedir. Bir endodontistin kök ucu cerrahisini iyi bilmesi ve gerektiğinde uygulayabilir olması gerektiğini düşünmekteyiz.
KAYNAKÇA:
Liao WC, Lee YL, Tsai YL, Lin HJ, Chang MC, Chang SF, Chang SH, Jeng JH. Outcome assessment of apical surgery: A study of 234 teeth. J Formos Med Assoc. 2019 Jun;118(6):1055-1061. doi: 10.1016/j.jfma.2018.10.019. Epub 2018 Nov 16. PMID: 30454858.
Song M, Jung IY, Lee SJ, Lee CY, Kim E. Prognostic factors for clinical outcomes in endodontic microsurgery: a retrospective study. J Endod. 2011 Jul;37(7):927-33. doi: 10.1016/j.joen.2011.04.005. Erratum in: J Endod. 2011 Nov;37(11):1595. PMID: 21689546.
Díaz-Olivares LA, Cobo-Vázquez CM, Cáceres-Madroño E, López-Quiles J, Meniz-García C. (2022) Apicectomy of Upper Lateral Incisor with Symptomatic Persistent Cystic Lesion Previously Treated with Nonsurgical Retreatment. Open Access J Dent Oral Surg 3: 1045.
Sarnadas M, Marques JA, Baptista IP, Santos JM. Impact of Periodontal Attachment Loss on the Outcome of Endodontic Microsurgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicina (Kaunas). 2021 Sep 1;57(9):922. doi: 10.3390/medicina57090922. PMID: 34577845; PMCID: PMC8465214.
